Co říká současný výzkum
Dysfunkce šlachy tibialis posterior se v literatuře popisuje jako stav, který může souviset s postupným poklesem vnitřní klenby, změnou postavení paty a jiným zatížením nohy při chůzi. Novější odborné texty používají také širší označení progresivně kolabující deformita nohy. Neznamená to, že každý plochý došlap je nemoc, ale pokud se tvar nohy mění a přidává se bolest nebo únava, vyšetření má smysl [2,6].
Biomechanická studie Damiho a kol. porovnávala 16 osob ve stadiu 1, 11 osob ve stadiu 2 a 20 zdravých kontrol. U stadia 1 byly rozdíly proti kontrolám malé, zatímco stadium 2 mělo při chůzi výraznější změny v oblasti kotníku, středonoží, kolene i kyčle. Autoři proto zdůrazňují význam časného klinického managementu dříve, než se změny při chůzi více rozvinou [2].
Systematický přehled ortotické léčby u stadia I a II zahrnul čtyři randomizované studie se 186 účastníky. Autoři uzavřeli, že ortotická léčba může u časných stadií pomoci s bolestí, zvlášť pokud se kombinuje s cvičením, a že vložky s individualizovanou oporou vnitřní klenby se v zahrnutých studiích jevily příznivěji než ploché vložky nebo standardní péče [1]. Současně ale upozornili na riziko zkreslení v části studií a potřebu dalšího výzkumu.
Co ukázaly konkrétní studie
V britském průzkumu mezi zdravotníky, kteří se starají o pacienty s dysfunkcí šlachy tibialis posterior, splnilo kritéria 153 odpovědí. Nejčastěji šlo o fyzioterapeuty a podiatry. Jako běžně používané konzervativní postupy se opakovaly edukace a doporučení, ortézy nebo vložky, specifické cvičení nohy a obecnější cvičení dolní končetiny. Nejčastějším důvodem k eskalaci péče bylo selhání konzervativního postupu při zvládání příznaků [5].
Studie zaměřená na schody hodnotila prefabrikované a individuální ortézy u lidí s dysfunkcí šlachy tibialis posterior. Podle abstraktu mohou oba typy pomůcek měnit biomechaniku dolních končetin při výstupu a sestupu po schodech [3]. To je prakticky důležité, protože mnoho pacientů nepopisuje obtíže jen při rovné chůzi, ale právě při schodech, delším stání nebo chůzi do kopce. Z takové studie ale nelze automaticky vyvozovat dlouhodobou úlevu od bolesti.
Moisan a kol. zkoumali vztah mezi testem odporu vůči supinaci, biomechanikou dolní končetiny a účinkem vložek při chůzi. V podmínce s vložkami popsali snížení některých parametrů v oblasti středonoží a kotníku a naznačili, že test odporu vůči supinaci může být užitečný pro odhad biomechaniky a reakce na vložky [4]. Pro praxi z toho plyne opatrný závěr: rozhodování o vložce by mělo vycházet z vyšetření konkrétní nohy, ne jen z pohledu na klenbu ve stoji.
Přehled Rhima a kol. k tendinopatii tibialis posterior ukazuje, že výzkum je stále různorodý: studie se liší definicemi, metodami, populací i výsledky, které sledují [6]. Proto je vhodné kombinovat poznatky z přehledů, klinického vyšetření, vyšetření chůze a pacientových konkrétních potíží.
Co to znamená v praxi
Pokud se u dospělého člověka objevuje bolest na vnitřní straně kotníku nebo chodidla, rychlejší únava nohy, pocit „padání“ klenby nebo změna opotřebení obuvi, je vhodné zhodnotit nejen klenbu, ale i patu, kotník, rozsah pohybu, sílu, stabilitu a způsob chůze. Studie ukazují, že pokročilejší stadium může měnit pohyb i výš v dolní končetině [2,7].
Vložky u tohoto typu obtíží nemají být jen měkká výplň boty. Jejich smyslem může být mechanicky podpořit klenbu, ovlivnit zatížení chodidla a pomoci snížit bolestivé přetížení při chůzi. Přehled randomizovaných studií naznačuje, že největší smysl dává ortotická léčba v kombinaci s cvičením a individualizovanou oporou klenby, ne jako izolované univerzální řešení [1].
Stejně důležitá bývá obuv. Pokud bota nedrží patu, je příliš měkká v oblasti klenby nebo dovoluje noze výrazně se bortit dovnitř, může dobrá vložka fungovat hůř. Naopak pevnější, dobře padnoucí obuv může zlepšit toleranci vložky a usnadnit návrat k běžné chůzi. Tuto praktickou logiku podporuje i skutečnost, že v klinické praxi se často kombinuje edukace, pomůcky a cvičení [5].
Kdy může být vhodné odborné vyšetření
Vyšetření je vhodné, pokud bolest nebo únava vnitřní strany kotníku trvá déle než několik týdnů, zhoršuje se při delší chůzi, při schodech nebo po zátěži, případně pokud si všimnete, že se jedna noha začíná tvarově lišit od druhé. Užitečné může být i tehdy, když opakovaně kupujete jiné boty, ale potíže se vracejí.
Odborník může posoudit postavení paty a přednoží, možnost aktivního výponu na jedné noze, bolestivost v průběhu šlachy, rozsah pohybu, sílu svalů a zatížení chodidel. Podle nálezu se řeší, zda stačí úprava obuvi, individuální vložka, cvičení, fyzioterapie, režimové změny nebo lékařské dovyšetření. Zobrazovací metody, například ultrazvuk, se v praxi používají zejména tehdy, když je potřeba přesněji posoudit šlachu nebo vyloučit jinou příčinu obtíží [5].
Rychlé zhoršování deformity, výrazná bolest v klidu, otok, pocit prasknutí, neschopnost došlapu nebo nemožnost postavit se na špičku jedné nohy jsou důvody, proč vyšetření neodkládat. Cílem není jen „vyrobit vložku“, ale pochopit, ve kterém stadiu problém je a jaké zatížení je pro nohu ještě bezpečné.
Limity současných poznatků
Nejsilnějším praktickým zdrojem pro ortotickou léčbu je systematický přehled randomizovaných studií, ale i ten zahrnul pouze čtyři práce se 186 účastníky a upozornil na riziko zkreslení [1]. To znamená, že vložky mohou být rozumnou součástí léčby, ale věda zatím nepodporuje jednoduché tvrzení, že jedna konkrétní konstrukce vložky pomůže každému.
Biomechanické studie přinášejí cenné informace o chůzi, schodech a reakci na vložky, ale často sledují laboratorní parametry, ne dlouhodobou bolest, návrat ke sportu nebo kvalitu života [2-4,7]. Změna pohybu v laboratoři je důležitý signál, ale sama o sobě není totéž jako klinické uzdravení.
Také klinická praxe není důkaz účinnosti. Průzkum z UK ukazuje, co odborníci běžně dělají, ne to, který postup je nejlepší pro konkrétního pacienta [5]. Proto má smysl sledovat výsledek v čase: bolest, délku chůze, toleranci schodů, funkci nohy a komfort v obuvi.
Závěr
Dospělá plochá noha spojená se šlachou tibialis posterior je téma, které stojí za včasné vyšetření, hlavně pokud se tvar nohy mění nebo přibývá bolest. Současná evidence podporuje opatrný, kombinovaný přístup: dobré vyšetření, vhodnou obuv, individuálně zvažované vložky a cvičení podle nálezu. Nejde o zázračné řešení, ale o snahu zlepšit mechanické podmínky chůze a zabránit tomu, aby se přetížení zbytečně prohlubovalo.
Zdroje
[1] Gómez-Jurado I, Juárez-Jiménez JM, Munuera-Martínez PV. Orthotic treatment for stage I and II posterior tibial tendon dysfunction (flat foot): A systematic review. Clinical Rehabilitation. 2021. DOI: 10.1177/0269215520960121. PMID: 33040609. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33040609/.
[2] Dami A, Chicoine D, Payen E, Bouchard M, Belzile EL, Corbeil P, Moisan G. Lower limbs biomechanical deficits associated with stage 1 and 2 posterior tibialis tendon dysfunction during walking. Gait & Posture. 2024. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2024.03.004. PMID: 38460464. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38460464/.
[3] Chicoine D, Moisan G, Bouchard M, Laurendeau S, Belzile É, Corbeil P. Effects of prefabricated and custom foot orthoses on the biomechanics of the lower limbs of individuals with a posterior tibialis tendon dysfunction during stair climbing. Clinical Biomechanics. 2025. DOI: 10.1016/j.clinbiomech.2025.106602. PMID: 40578291. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40578291/.
[4] Moisan G, Dami A, Ghabdian T, Payen E, Isabelle PL, Farahpour N, McBride S. The relationship between the supination resistance test, lower limb biomechanics and the effects of foot orthoses on foot and ankle biomechanics in individuals with posterior tibialis tendon dysfunction during gait. Gait & Posture. 2025. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2025.01.021. PMID: 39827773. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39827773/.
[5] Miller A, Smith T, Backhouse MR. Non-surgical management of posterior tibial tendon dysfunction- a UK survey. Journal of Foot and Ankle Research. 2024. DOI: 10.1002/jfa2.12033. PMID: 38898672. PMCID: PMC11296709. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11296709/.
[6] Rhim HC, Dhawan R, Gureck AE, Lieberman DE, Nolan DC, Elshafey R, Tenforde AS. Characteristics and Future Direction of Tibialis Posterior Tendinopathy Research: A Scoping Review. Medicina. 2022. DOI: 10.3390/medicina58121858. PMID: 36557060. PMCID: PMC9781788. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9781788/.
[7] Wang J, Latt LD, Martin RD, Mannen EM. Postural Control Differences between Patients with Posterior Tibial Tendon Dysfunction and Healthy People during Gait. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022. DOI: 10.3390/ijerph19031301. PMID: 35162324. PMCID: PMC8835140. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8835140/.