Pro zdravé nohy

K nejzávažnějším komplikacím diabetu patří postižení dolních končetin – tzv. syndrom diabetické nohy. Důsledkem neuropatických (postižení nervů)  a angiopatických změn (postižení cév), ke kterým na nohou diabetiků často dochází, bývají nepříjemné komplikace vedoucí ke vzniku diabetického vředu (ulcerace) a následnému odumírání postižených tkání (gangréna).

Nejčastější změny, ke kterým na nohou diabetiků dochází především v souvislosti s neuropatií a angiopatií jsou:

• ochabování svalů na nohou, což přispívá ke vzniku deformit
• pokles podélné a příčné klenby
• rozšiřování obvodů nohou
• snížení potivosti nohou a následné vysychání pokožky a její praskání
• plísňová onemocnění
• snížení až ztráta citlivosti

Podle příčiny můžeme diabetickou nohu rozdělit do 3 skupin:

• Neuropatickou (periferní neuropatie) – škubavé až palčivé bolesti od kolen dolů, které se stupňují v klidu a v noci. Projevem je otok a snížení nebo ztráta citlivosti na bolest, tlak a teplo (senzorická neuropatie), což zvyšuje pravděpodobnost poranění (např. cizím předmětem v obuvi nebo tvarově nevhodnou obuví – otlaky, odřeniny, deformity, … riziko opaření horkou vodou, omrznutí, atd.). Následkem autonomní neuropatie je snížení potivosti nohou, způsobující nadměrné vysychání pokožky a její praskání, s rizikem zanesení sekundární infekce a následného vývoje ulcerací a mykotických komplikací (plísní). Motorická neuropatie vede k ochabování svalů a snížení kloubní pohyblivosti, což přispívá ke vzniku deformit (pokles nožní klenby, deformity prstů, rozšiřování nohy, …) a následně ke zvýšení lokálních tlaků na plosce nohy při chůzi a riziku poškození měkké tkáně (vznik mozolů, otlaků, vývoj ulcerací a gangrén – odumírání postižených tkání). Jedním z projevů neuropatie je i porušení boční stability při chůzi.
• Angiopatickou (ischemickou) – bolesti v lýtku a prstech při delší chůzi, chladná noha a náchylnost ke vzniku otoků vlivem sníženého krevního průtoku. V případě poranění je snížené prokrvování nohou příčinou zhoršení a prodloužení doby hojení. Ve spojení s infekcí může dojít k vývoji gangrén, kdy hrozí riziko amputace postiženého místa.

• Smíšenou (neuroischemickou) – klidové bolesti. Projevem je chladná noha bez znatelného pulsu.

Ulcerace (diabetické vředy) jsou nejčastěji způsobeny buď vysokým lokálním tlakem, nebo poraněním nohy. Vyskytují se nejčastěji pod prsty, hlavičkami prstních kloubů a pod patou. Příčinou je v mnoha případech nevhodná obuv.

V posledních letech neustále přibývá nemocných s různým stupněm ortopedických vad nohou a tento trend se nevyhýbá ani pacientům s diabetem. Vliv diabetu na vznik a vývoj ortopedických vad nohou byl sledován v experimentální studii, kdy u sledovaných pacientů bylo provedeno kompletní podiatrické vyšetření včetně antropometrického měření nohou (délkové, šířkové a obvodové charakteristiky, určení typu nohy) a diagnostiky nohou (zjištění typu podélné nožní klenby, případného přetížení v oblasti příčné klenby, postavení patní kosti ve statice, vyhodnocení pružnosti a změny postavení nohy v zatížení, hodnocení stability nohy v dynamice a biomechaniky chůze, měření lokálních tlaků na plosce nohy ve statice a dynamice, zjištění nestejné délky dolních končetin apod.)

U sledovaných diabetiků byl zjištěn výskyt níže uvedených deformit a ortopedických vad nohou:

• příčně plochá noha (80%)
• podélně plochá noha (34%)
• noha vysoká – lukovitá (5%)
• valgosní (vbočené) postavení paty (48%)
• varosní (vybočené) postavení paty (21%)
• různé – u každé nohy jiné postavení paty (26%)
• vbočený palec (75%)
• nepohyblivý palec (25%)
• kladívkové a drápovité prsty (64%)
• přeložené prsty (14%)
• prsty vbočené dovnitř (4%)
• kostěné výrůstky (13%)
• ostruhy na patách (2%)
• zkrat dolní končetiny (9%)
• amputace prstů nebo části nohy (1%)

Většina pacientů nosila pro ně nevhodnou obuv (cca 75%) a téměř 70% stélek, které nosili v obuvi, bylo nefunkčních, v některých případech přímo nevhodných pro danou nohu.

Ve srovnání s nediabetickými pacienty není u diabetiků výskyt funkčních poruch v oblasti nohou s následným vznikem ortopedických deformit zásadně častější, s výjimkou častějšího vzniku trofických a ischemických změn v zátěžových zónách nohy u diabetiků – tedy pod hlavičkami metatarsů (prstních kloubů) a pod patou, především v souvislosti s neuropatií a angiopatií.

Funkční a strukturální poruchy v oblasti nohou s ortopedickými vadami představují u diabetiků vysoké riziko vzniku ulcerací s možným následným vývojem gangrén především v místech, kde vlivem dané vady dochází ke zvýšení lokálních tlaků. Proto je nutné rizika dalších poškození nohou, jednak vlivem těchto vad a rovněž používáním nevhodné obuvi co nejefektivnějším způsobem eliminovat. A to především aktivními (rehabilitace, cvičení) a pasivními terapeutickými prostředky (obuv, ortopedické stélky s korekčním nebo kompenzačním účinkem).

Důležitá je ale rovněž prevence formou správné a pravidelné péče o nohy:

• Každodenní prohlížení nohou, v případě potřeby s použitím zrcátka. Každou změnu na nohou (zbarvení pokožky a nehtů, praskliny na pokožce, plísně, otlaky, mozoly, puchýře, odřeniny, mechanická zranění, deformity …) bez prodlení konzultovat s lékařem.
• Pravidelná kontrola nohou diabetologem nebo podiatrem (doporučuje se min. 1x ročně podstoupit vyšetření neuropatie a angiopatie).
• Pravidelné umývání nohou vlažnou vodou (1-2x denně). Příjemná lázeň a následná masáž chodidel pomáhá zmírnit otoky, zlepšit prokrvení a změkčit pokožku (je nutné dát pozor, aby se příliš nerozmočila). V případě snížené citlivosti nohou by se teplota vody měla zkontrolovat teploměrem, nebo předloktím ruky, aby nedošlo k opaření. Po koupeli je důležité pečlivě vysušit i pokožku mezi prsty a následně nohy ošetřit hydratačním krémem, aby nedocházelo k vysychání a praskání pokožky.
• Používání protiplísňových přípravků. Riziko plísňových onemocnění kůže a nehtů je v letních měsících vysoké, protože často navštěvujeme společné prostory, kde jsou vhodné podmínky pro jejich šíření. Vlhká narušená kůže je ideální vstupní branou pro zárodky plísní, proto ani na koupališti bychom neměli chodit bosi.
• Pravidelné provádění pedikúry. Pozornost je třeba věnovat především správnému stříhání nehtů (do roviny ne do obloučku, aby nezarůstaly) a odstraňování ztvrdlé kůže a otlaků (např. s použitím pemzy). V případě snížené citlivosti nohou se doporučuje svěřit péči odbornému pedikérovi, kterého je nutné vždy upozornit na existenci cukrovky. Pro diabetiky je vhodná tzv. přístrojová pedikúra prováděná na sucho bez použití ostrých nástrojů, kde nehrozí riziko poranění. Tímto způsobem lze odstranit i drobnější defekty, jako např. otlaky, mozoly a zarůstající nehty.
• Nechodit bosky. Doma i venku používat vhodnou obuv a ponožky. Ponožky by neměly mít těsný nebo příliš volný lem kolem kotníku, ani hrubý šev nad prsty. Těsná ponožka brání prokrvování nohy, volná ponožka se může shrnout v obuvi a způsobit otlaky a puchýře, zrovna tak, jako hrubý šev nad prsty.
• Vynechat alkohol a tabákové výrobky. Alkohol zatěžuje organismus a přímo se podílí na vzniku neuropatie. Kuřáci mohou mít problémy se zhoršením prokrvování nohou, a to především ti, u kterých již byla diagnostikována angiopatie.

Co nohám prospívá:

• pěší chůze, plavání, jízda na kole …
• sprchování střídavě teplou a studenou vodou
• odpočinek s nohama ve vyvýšené poloze (nohy výš než pánev)
• každodenní cvičení
• masáž chodidel 

Pohyb a pravidelné cvičení je pro prevenci vzniku syndromu diabetické nohy velmi důležité. Pomáhá rovněž snižovat hladinu krevního cukru a redukovat hmotnost.