Pro zdravé nohy

Funkční a strukturální poruchy v oblasti nohou představují u diabetiků m.j. vysoké riziko vzniku ulcerací s možným následným vývojem gangrén především v místech, kde vlivem dané vady dochází ke zvýšení lokálních tlaků. Tato rizika lze částečně eliminovat kombinací aktivních a pasivních terapeutických postupů, tzn. rehabilitací, cvičením a volbou vhodné obuvi.

Volba terapeutických metod vychází z provedené diagnózy, přičemž u diabetických pacientů je nutné počítat s častějším vznikem trofických a ischemických změn v zátěžových zónách nohy – tedy pod hlavičkami metatarsů (prstních kloubů) a pod patou, především v souvislosti s metabolickými poruchami (neuropatie, angiopatie). Terapie je tak zaměřena hlavně na zlepšení trofiky a prokrvení dolních končetin, zlepšení pevnosti a pružnosti nohy, dosažení fyziologického rozsahu pohybů v jednotlivých kloubech a snížení negativních následků trvalého přetížení a svalové nerovnováhy.

Diabetiky můžeme v souvislosti s výskytem ortopedických vad a poruch v oblasti nohy a dolních končetin rozdělit do 2 skupin: První skupinu tvoří diabetici bez větších ortopedických vad, u nichž se již začaly projevovat angiopatické a neuropatické změny na nohou, kdy aplikace tzv. diabetické obuvi bude hlavně preventivní. Druhou skupinu tvoří diabetici s ortopedickými vadami, kdy je nutno eliminovat rizika dalších poškození nohou a vzniku ulcerací a gangrén jednak vlivem těchto vad a rovněž použitím nevhodné obuvi.

Dlouhodobé nošení nevhodné obuvi se může projevit m.j. celkovou únavou a ztrátou koncentrace, bolestmi hlavy a dalšími zdravotními komplikacemi. U diabetiků je nevhodná obuv až v 80% příčinou komplikací na nohou. Jedná se především o deformity prstů, ortopedické problémy, jako např. bolesti a tvorba otlaků v oblasti pokleslé příčné klenby, vbočený palec (Hallux valgus), kladívkové prsty, ale i různá kožní onemocnění nehtů a kůže, tvorba křečových žil, atd.

V souvislosti se změnami, ke kterým na nohou diabetiků dochází, především změnou proporcionálních rozměrů nohou a větší míře otékání nohou v průběhu dne, je důležité, aby diabetická obuv splňovala následující kritéria:

• Obuv pro diabetiky musí být uzavřeného střihu, aby noha byla chráněna před poraněním. Otevřené střihy obuvi zvyšují nebezpečí vniknutí cizích předmětů, páskové střihy zvyšují lokální tlaky na nárt a snižují prokrvení nohou.
• Střih obuvi musí respektovat změny objemů nohou v průběhu dne a nesmí zhoršovat prokrvování nohou (uzavírání obuvi šněrováním nebo na suchý zip)
• Tvar obuvi musí být řešen tak, aby v prstové části bylo dostatek prostoru (na šířku i na výšku), aby nedocházelo ke vzniku lokálních tlaků obuvi na nohu a následným deformitám prstů. Při větších deformitách by měla být lékařem doporučena obuv s elastickým (pružným) nártem.
• Obuv musí být vyráběna ve více šířkách
• V nártové části obuvi nesmí být funkční švy, aby nedocházelo k tvorbě otlaků a k poranění nohy v místě deformit (např. vbočeného place, nebo kladívkových prstů)
• Obuv musí mít měkké bandážovaní v oblasti paty a kotníků (horní obvodový okraj obuvi), aby ostré hrany nezpůsobovaly otlaky nebo odřeniny a aby zabraňovaly vniknutí cizích předmětů do obuvi
• Svršek obuvi musí být vyroben z měkkých přírodních usňových materiálů
• K vytvoření příznivého mikroklimatu v obuvi jsou optimální textilní podšívky s antibakteriální a protiplísňovou úpravou
• Obuv musí mít pevný a správně tvarovaný opatek, který zajistí správnou oporu paty (kolmé postavení paty) a stabilitu při chůzi
• Obuv musí být vybavena anatomicky tvarovanou vkládací stélkou, která spolu s opatkem obuvi zajistí správné vedení nohy při chůzi a optimální rozložení lokálních tlaků na plosce nohy, zvýší pohodlí a sníží bolesti nohou a zad
• Podešev musí mít zajistit dobré tlumení nášlapných sil, tzn. patní část musí mít dobrou jímavost energie při došlapu (ne tvrdé podpatky), optimální výšku podpatku (max. 2,5 cm) a tloušťku v přední části cca 1 cm, aby účinně tlumila přenos lokálních tlaků při chůzi po nerovném povrchu, důležitá je protiskluzná úprava

Do obuvi by měly být vždy použity ponožky s nesvíravým dvojitým (vaflovým) lemem, který nebrání prokrvování nohy a současně zabraňuje shrnování ponožky v obuvi. Šev ve špici ponožky by měl být řetízkovaný, aby netlačil a nezpůsoboval poranění prstů (odřeniny, otlaky apod.), optimální je antibakteriální úprava ponožek.

Za účelem korekce nebo kompenzace dané ortopedické vady lze obuv individuálně upravit a doplnit vhodnou ortopedickou stélkou. Stélky musí splňovat především následující parametry:

• tvarovaná patní miska (rozložení tlaku na celou plochu patního polštáře) s tlumícím prvkem v patě (zajištění dobré jímavosti energie při došlapu)
• tvarovatelný patní stabilizátor (zajištění optimálního vedení a stability nohy)
• podpora podélné klenby v různých stupních podle typu podélné nožní klenby
• zajištění odvodu vlhkosti a antibakteriální úprava vrchní vrstvy stélky
• schopnost optimálního rozložení lokálních tlaků na plosce chodidla (tvarem stélky a volbou tloušťky a pružnosti stélky s ohledem na poruchy v oblasti tarzu a palcového kloubu)
• možnost aplikace korekčních prvků, jako např. tlumicího prvku v patní misce,   pronačního a supinačního klínu, mediálního klínu, vyměkčení nebo vyztužení rizikové oblasti nohy, odtížení míst s trofickými změnami apod. (korekční prvky by měly být umísťovány ze spodní strany stélky)

Výběr obuvi a především stélek je u diabetiků velmi specifická záležitost, kdy je nutné brát na zřetel specifika diabetické nohy. Důležité je věnovat pozornost především použitým materiálům, které by měly být nedráždivé a měkké na došlap (nejsou vhodné kožené stélky, ve kterých se udržují bakterie – na kůži nelze použít antibakteriální a protiplísňové úpravy, a které časem tvrdnou, což může být příčina trofických změn na plosce nohy). Nebezpečné může být použití masážních výstupků nebo korekčních prvků jako např. aplikace „metatarzálního srdíčka“ na nášlapné ploše, kdy nevhodně umístěné, tvrdé a vysoké srdíčko může způsobovat vysoký lokální tlak v daném místě a vést ke vzniku trofických změn s rizikem vývoje ulcerace.

Obuv i stélky by měly být voleny vždy na základě provedení dynamické plantografie pomocí tenzometrické desky. Správný výběr ortotických pomůcek má významný vliv nejen na efektivitu korekce nebo kompenzace dané vady, ale i na prevenci vzniku poruch v oblasti pohybového aparátu v návaznosti na vznik degenerativních onemocnění (artrózy nosných kloubů a osového skeletu).

Na trhu je k dostání i speciální diabetická obuv, která je certifikována jako zdravotnický prostředek a částečně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Diabetikům, u kterých je diagnostikována neuropatie, může diabetolog předepsat diabetickou obuv na lékařský předpis. V takovém případě může diabetik využít při nákupu diabetické obuvi příspěvek zdravotní pojišťovny 1 000 Kč, na který má nárok 1 x za 2 roky.

Jaké typy obuvi nejsou vhodné pro diabetiky:

• obuv s pruženkami, které vytvářejí trvalý tlak svršku na nohu v nártové části a snižují prokrvování nohou.
• obuv lodičkového střihu, která uzavírá nohu těsně v obuvi a je příčinou trvalých deformit prstů
• obuv úzkého a špičatého střihu
• obuv otevřeného střihu (nazouváky, sandály), která nechrání nohu před poraněním a vniknutím cizích předmětů
• obuv vyrobená ze syntetických materiálů
• obuv s vysokým podpatkem
• obuv s tenkou podešví, která zvyšuje riziko vysokých lokálních tlaků při chůzi po nerovném povrchu a ze stejného důvodu i obuv s masážními stélkami s výstupky

Zásady při výběru obuvi:

1. Velikosti nohou měřit vestoje (v zatížení), při měření i zkoušení obuvi má být na noze ponožka nebo punčocha odpovídající typu obuvi.
2. Nevěřit velikosti uvedené na obuvi, ale vyzkoušet celý pár obuvi při chůzi.
3. Obuv zkoušet v odpoledních hodinách, kdy je noha nejobjemnější. Velikost obuvi vybírat podle delší, resp. širší nohy.
4. Sledovat, jak obuv padne v jednotlivých partiích. Obuv nesmí nikde tlačit ani klouzat z paty.

Neřídit se tvrzením, že se obuv časem přizpůsobí noze. Raději se držet osvědčeného, že to, co sedí při zkoušení, bude sedět i při nošení.